2024年6月27日18时51分，在攀枝花市弘正钒钛科技有限公司杂物库房围墙外地面硬化施工作业过程中发生一起一般触电事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约286.8万元。

　　事故发生后，攀枝花钒钛高新技术产业开发区党工委、管委会高度重视。攀枝花钒钛高新技术产业开发区管理委员会（以下简称钒钛高新区管委会）主要负责人立即对事故应急处置进行了安排部署，钒钛高新区管委会分管安全生产、应急管理工作负责人，应急管理局、经济合作局等部门主要负责人及其有关部门人员第一时间赶赴事故现场开展应急处置。7月9日，市安委会办公室对事故调查处理工作进行挂牌督办。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《攀枝花市人民政府关于同意授权钒钛高新区管委会对辖区一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2020〕9号）相关规定，钒钛高新区管委会成立了由经济合作局牵头，自然资源和建设管理局、应急管理局、公安分局、工会等有关部门派员组成的攀枝花市弘正钒钛科技有限公司“6·27”触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请钒钛高新区纪检监察组参加，全面开展事故调查处理工作。同时，聘请有关专家参与事故调查工作。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、人员问询、专家论证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、应急处置、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质及责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的主要问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故时间：2024年6月27日18时51分左右。

　　（二）事故地点：攀枝花市弘正钒钛科技有限公司杂物库房围墙外。

　　（三）事故类别：触电伤害。

　　（四）事故伤亡情况：事故造成1人死亡，1人受伤。

　　1.死者张XX，男，49岁，彝族，弘正钒钛公司临聘人员。

　　2.伤者杨X力，男，31岁，彝族，弘正钒钛公司临聘人员。

　　（五）直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，初步核定事故直接经济损失约286.8万元。

　　二、事故相关单位及项目概况

　　（一）单位概况。

　　1.攀枝花市弘正钒钛科技有限公司（以下简称“弘正钒钛公司”）

　　弘正钒钛公司成立于2020年4月21日，法定代表人：张X，总经理：何X，实际控制人：郭XX，注册资本伍佰万元整，现有员工11人。经营范围：新材料技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广等。

　　2.攀枝花撼海吊装工程有限公司（以下简称“撼海吊装公司”）

　　撼海吊装公司成立于2020年5月26日，注册资本：贰佰万元整，现有员工15人。经营范围：许可项目：装卸搬运；机械设备租赁；工程管理服务；园林绿化工程施工等。法定代表人兼总经理：刘XX，持有道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证明，有效期2022年10月28日至2025年10月28日。

　　（二）项目概况。

　　2024年6月23日，攀枝花市弘正钒钛科技有限公司（以下简称弘正钒钛公司）杂物库房内因雨季渗水严重，弘正钒钛公司商议将临近杂物库房围墙外的地面进行防渗水硬化，随后总经理何X向弘正钒钛公司实际控制人郭XX电话汇报了该施工方案，郭XX同意该方案。6月26日，何X向攀枝花市润泽建材有限公司（以下简称润泽建材公司）预订了混凝土。6月27日何X联系攀枝花撼海吊装工程有限公司（以下简称撼海吊装公司）〔弘正钒钛公司与撼海吊装公司签订有《吊车设备吊装合同》，合同有效期：2023年1月1日至2024年12月31日〕总经理刘XX，11时40分许，刘XX到达现场查看后，确认可以用吊车吊料斗来装混凝土进行施工作业。

　　（三）事故现场概况。

　　事故现场位于攀枝花钒钛高新技术产业开发区和钛路7号弘正钒钛公司杂物库房围墙外墙地面硬化施工区域，事故现场有尚未凝固的混凝土，在公路靠江边停放一台车头向南臂架向东的起重机（号牌号码：川D77833），臂架在10KV彭江线24号钛洋支线2号杆至3号杆架空高压输电线路下方，高压输电线路距离地面高度约8.45米。起重机臂架处于伸展状态，臂架顶端有钢索连接吊钩，吊钩处有一个圆锥型料斗。

图1-1事故现场汽车起重机状态

　　事故地点旁约43米的钛洋支线3号混凝土电杆上装设有“高压危险,禁止攀登”警示牌；另距离事故地点约65米的钛洋支线2号混凝土电杆上同样装设“高压危险,禁止攀登”警示牌。

图1-2钛洋支线2号、3号混凝土电杆上安全警示

图1-3现场作业人员杨X力戴的手和张XX穿的鞋

　　三、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过。

　　2024年6月27日18时4分许，弘正钒钛公司李XX、临聘人员杨X力、张XX等作业人员陆续到达施工现场,张XX开始从混凝土搅拌车放混凝土到料斗内，由杨X辉（持机动车驾驶证B2、车辆驾驶员兼起重机司机）操作起重机将混凝土料斗吊到杂物库房围墙外墙施工区域，李XX、杨X力、张XX推动料斗将混凝土卸放到地面，现场其他作业人员将混凝土摊铺、找平等。18时30分许,弘正钒钛公司厂长付XX从厂区来到施工现场，看到起重机的臂架离高压输电线路近，告诉起重机司机杨X辉注意安全，离电线远点。在吊运混凝土施工作业期间李XX离开作业现场，到公路对面人行道上抽烟。18时51分许，杨X辉操作起重机伸臂抬臂作业时,臂架在临近上方10KV高压输电线路时高压输电线路放电。正在指挥混凝土搅拌车向北前移的何X在往回走到距离混凝土料斗约5米左右时，看到混凝土料斗靠左侧的人翻白眼，手扶混凝土料斗的地方冒火花，便大叫“小心”，扶混凝土料斗的2人先后倒在地上。杨X辉看到混凝土料斗支架右边下方冒火花，扶料斗的2人倒地，马上将臂架往下放、回收。现场人员用木质锹把确认混凝土卸放点没电后，将杨X力、张XX先后抬到公路边人行道上平躺，采取按人中、心肺复苏和人工呼吸等急救措施。

　　（二）应急救援和事故报告情况。

　　18时51分，正在进行混凝土卸料操作的作业人员张XX、杨X力遭受电击倒地后，现场人员将杨X力和张XX抬到公路边人行道上平躺，，现场人员采取按张XX、杨X力人中、心肺复苏和人工呼吸等急救。18时52分，何X电话向郭XX报告现场事故情况，18时54分，拨打120。18时54分，杨X辉电话向该公司总经理刘XX报告了事故情况，向平安保险公司报案、110报警。18时54分，郭XX赶到事故现场，要求立即停止作业，对事故现场进行保护，安排现场人员按压杨X力人中等，对张XX继续进行心肺复苏和人工呼吸等急救。救护车到达现场后，将受伤的2人送往攀枝花市中西医结合医院进行救治，6月27日21时33分，经攀枝花市中西医结合医院抢救无效宣布张XX临床死亡。事故发生后，弘正钒钛公司逐级上报了事故相关情况，钒钛高新区管委会接到事故报告后，相关人员立即赶赴事故现场，对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.杨X辉在高压输电线路保护区内进行吊运作业时未能确认现场作业安全条件，没有落实相关安全防范措施，安全意识淡薄，违规冒险作业，操作不当，臂架临近10KV高压输电线路，带电的高压输电线放电（未与上方10KV高压输电线直接接触），造成臂架下方手扶混凝土料斗的作业人员触电。

　　2.在10KV高压输电线路保护区内的作业人员未穿戴个人劳动防护用品。

　　（二）间接原因

　　1.弘正钒钛公司、撼海吊装公司均未对在高压输电线路保护区内吊装作业存在放电、触电危险引起足够重视，未进行安全风险辨识、未明确各方的安全管理责任、未进行吊装作业安全技术交底。

　　2.弘正钒钛公司、撼海吊装公司未建立安全生产相关安全管理制度，未制定安全生产责任制、安全操作规程等；未对作业人员开展安全培训教育。弘正钒钛公司在高压输电线路保护区内进行吊装作业，未向电力行业主管部门报备。

　　3.撼海吊装公司在高压输电线路保护区内吊装作业未制定吊装作业方案。在高压输电线路保护区内吊装作业现场未指派专职监护人员进行指挥、监护。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组认定，攀枝花市弘正钒钛技有限公司“6·27”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）对事故有关责任企业的处理建议

　　1.弘正钒钛公司。履行安全生产主体责任不到位，未建立全员安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定生产安全事故应急救援预案，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十五条、第四十八条的规定，对该起事故负管理责任，建议由钒钛高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，给予其行政处罚。

　　2.撼海吊装公司。履行安全生产主体责任不到位，未建立安全生产相关管理制度、未制定安全生产责任制、安全操作规程等，未对从业人员开展安全培训教育，在高压输电线路下吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理，安全管理、安全防范不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、二十八条第一款、第四十三条的规定，对该起事故负直接责任，建议由钒钛高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，给予其行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人员的处理建议

　　1.张XX，男，群众，弘正钒钛公司临聘人员。对作业现场危险因素辨识不清，安全意识淡薄，未佩戴个人劳动防护用品，对本次事故负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　2.何X，男，中共党员，弘正钒钛公司总经理，全面负责公司日常运营管理工作。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。履行安全生产管理职责不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项，对本次事故负有主要管理责任。建议由钒钛高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，给予其行政处罚。

　　3.杨X辉，男，群众，撼海吊装公司汽车起重机驾驶员兼起重机司机。在高压输电线路保护区内进行吊运作业时未能确认现场作业安全条件，未对作业现场进行安全风险辨识，未制定安全防范措施，违章冒险作业，操作不当，其行为违反《四川省安全生产条例》第三十九条第一款第（一）项、第（二）项，对事故发生负有直接责任。建议由钒钛高新区应急管理局依据《四川省安全生产条例》第七十三条的规定，给予其行政处罚。

　　4.刘XX，男，群众，撼海吊装公司法定代表人兼总经理，负责公司全面工作。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；在高压输电线路保护区内进行吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理。履行安全生产管理职责不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项和《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，对本次事故负有主要管理责任，建议由钒钛高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，给予其行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　（一）全面排查，严格落实监管责任。各负有安全生产监督管理职责的部门要严格落实“三管三必须”要求，全面开展安全生产治本攻坚行动，全面梳理当前安全监管工作存在的“真空”地带，避免出现监管责任的“真空”、“悬空”。加强监督检查，覆盖所有生产经营单位、所有重点环节和区域，特别是小散工程、零星作业等外委外包作业领域，要不留盲区、不留死角。国网四川省电力公司攀枝花市仁和供电分公司要开展保护电力设施的宣传教育工作，严格贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国电力法》《电力设施保护条例》等法律、法规，切实加强电力设施的安全管理，对所管理的电力设施定期进行巡查（视）、维护、检修、落实技术防范措施，并及时排除故障隐患等。在易发生外力破坏隐患的线路杆塔上或线路附近，设置醒目的禁止、警示、警告类标识或宣传告示。

　　（二）加强培训，全面提升从业人员安全意识。要牢固树立安全发展理念，明确安全生产工作职责，认真开展安全教育培训，确保从业人员的教育培训落实到位。作业前的安全交底、技术交底切实有效、有针对性。弘正钒钛公司要在事故调查报告批复后30日内，制作事故警示教育片，行业（领域）管理部门要督促同类生产经营单位组织全员学习观看，集中开展谈感受、说体会，加强事故案例警示教育，增强全员安全意识。弘正钒钛公司和撼海吊装公司要将警示教育常态化，深刻汲取事故教训的同时，吸取省内外同类单位事故教训，分时段、分层级进行警示教育和安全培训，全面提升从业人员的风险意识、安全意识。行业（领域）管理部门将企业警示教育开展落实情况纳入日常（执法）检查内容，定期抽查，对警示教育落实不到位的依法从严监管。

　　（三）汲取教训，严格落实企业主体责任。弘正钒钛公司和撼海吊装公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度、全员安全生产责任制和操作规程，制定生产安全事故应急救援预案，对从业人员进行安全生产教育和培训，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。开展特殊作业前，要严格执行特殊作业相关管理制度要求，识别作业风险隐患，制定防范措施，充分发挥专业管理人员的作用，对作业过程实施全程监护管理。