2025年3月22日13时23分，郑州精诚新材料有限公司在攀枝花东立新材料有限公司开展维修作业时，发生一起生产安全事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，由市市场监管局牵头，市应急管理局、市公安局、市总工会、国家钒钛高新区管委会等有关部门派员组成攀枝花东立新材料有限公司“3·22”事故调查组，全面开展事故调查处理工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、询问有关当事人、专家技术分析等调查方式，查明事故发生原因、经过、应急处置、人员受伤和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故时间：2025年3月22日13时23分。

（二）事故地点：攀枝花东立新材料有限公司二车间沸腾炉及余热锅炉作业区域。

（三）事故类别：灼烫。

（四）事故伤亡情况：

耿XX，郑州荣盛窑炉耐火材料有限公司合同用工，2025年3月15日与郑州荣盛窑炉耐火材料有限公司签订用工协议，协议日期自2025年3月15日起至2025年4月15日止。

（五）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）初步核算，此次事故造成直接经济损失约291.2万元。

二、事故单位相关情况：

（一）单位概况

1.郑州精诚新材料有限公司（以下简称“郑州精诚公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：河南省郑州市金水区纬五路12号供销大厦5楼515室，法定代表人：王XX，成立日期：2024年9月24日，统一社会信用代码：91410102MA9MD6GX2L。经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新材料技术研发；新材料技术推广服务；耐火材料生产；特种陶瓷制品制造；轻质建筑材料制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；耐火材料销售；保温材料销售；有棉制品销售；金属材料销售；非金属矿及制品销售；特种陶瓷制品销售；建筑材料销售；轻质建筑材料销售；包装材料及制品销售；烘炉、熔炉及电炉销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；工业工程设计服务；货物进出口；技术；建筑劳务分包；建设工程施工。取得建筑业企业资质证书，证书编号：D341617056，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级、特种工程（结构补强）专业承包不分等级，有效期至2028年11月10日。取得安全生产许可证，证书编号：（豫）JZ安许证字〔2024〕007034，许可范围：建筑施工，有效期为2024年7月15日至2027年7月15日。韩X强，公司实际控制人，负责公司全面工作。苏XX，锅炉灰斗内衬维修项目负责人。

2.攀枝花东立新材料有限公司（以下简称“东立公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），住所：攀枝花钒钛高新技术产业开发区，法定代表人：饶X，成立日期：2023年4月27日，统一社会信用代码：91510400MA63MWQ54L。经营范围：许可项目：危险化学品生产。一般项目：化工产品销售（不含许可类化工产品）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新材料技术推广服务；货物进出口。取得企业安全生产许可证，证书编号：（川攀）WH安许证字〔2023〕41号，许可范围：硫酸（35万吨/年），有效期为2023年4月23日至2026年4月22日。取得危险化学品登记证，证书编号：51042200009，登记品种：硫酸等，有效期为2022年9月13日至2025年9月12日。

（二）项目概况

东立公司于2024年底启动硫酸亚铁掺烧硫精砂制35万吨硫酸扩能改造项目建设，因沸腾炉部分蒸发管束漏烟气需封堵、余热锅炉底部的5只灰斗内衬损坏需维修建设，于2025年2月19日与郑州精诚公司签订《锅炉灰斗内衬维修合同》，约定由郑州精诚公司对余热锅炉5个灰斗内衬维修及沸腾炉部分蒸发管束漏气封堵施工，工期为9天。3月1日，郑州精诚公司与郑州荣盛窑炉耐火材料有限公司签订《产品购销合同》，3月3日，签订《维修施工用工协议》，约定由郑州荣盛公司提供材料派人施工。3月15日，郑州荣盛窑炉耐火材料有限公司与苏XX、韩X营、刘X、耿XX（持特种作业操作证，证号：T410126197905034537，作业类别：焊接与热切割作业，操作项目：熔化焊接与热切割作业，有效期限：2024年12月31日至2030年12月30日）等人签订《用工协议书》并购买雇主责任保险后，郑州精诚公司任命苏XX为项目负责人，韩X营（建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号：豫建安C3（2024）1102372，有效期至2027年10月11日）、刘X（建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书编号：豫建安C3（2024）2044000，有效期至2027年5月19日）为安全员。3月20日，东立公司与郑州精诚公司签订《外协单位安全生产协议书》，由东立公司组织开展了安全交底、培训和考试。

（三）现场情况

涉事区域为东立公司二车间沸腾炉及余热锅炉作业区域，该平台墙面设有固定式《有限空间作业安全告知牌》，对有限空间危险性进行了定义、警示，并对作业过程进行了安全规定。

沸腾炉由四川省化工设计院于2021年11月设计，有零部件施工图，其主要作用是燃烧硫精矿，产生SO₂烟气，烟气携带大量的含铁粉尘和热量，通过沸腾炉出口烟道垂直进入余热锅炉。余热锅炉布置在沸腾炉后面，由四川东方锅炉工业锅炉集团有限公司于2022年4月设计，2022年6月制造，由江苏煜杰锅炉制造有限公司于2022年11月安装。其主要作用是使沸腾炉送来的烟气从770℃冷却到300—320℃左右，利用水冷壁、过热器、蒸发器（对流管束）吸收烟气热能产生中压过热蒸汽。锅炉型号为：QCF82/770—32—3.82/450，产品编号：G02445，设备代码：110010240202100022，制造日期：2022年6月。2022年11月30日在攀枝花市市场监督管理局办理了《特种设备使用登记证》，编号：锅10川C00059（22），锅炉于2022年11月30日投入使用，在检验有效期内（2023年11月20日，由攀西检验检测院开展锅炉内部检验，检验结论为符合要求，下次检验日期为2025年11月19日。2025年3月4日，由攀西检验检测院开展锅炉外部检验，检验结论为基本符合要求，下次检验日期为2026年3月），锅炉出厂、安装、使用等资料齐全，操作人员均持有在有效期内的《特种设备作业人员证》，使用单位建立和制定了锅炉安全制度，符合TSG11—2020《锅炉安全技术规程》要求。2025年3月19日下午18时至事故发生时锅炉处于未运行状态。

三、事故经过、救援情况与死亡原因

（一）事故经过

2025年3月19日下午18时，东立公司二车间沸腾炉和余热锅炉停炉熄火，公司组织人员对沸腾炉、余热锅炉及烟道进行吹扫，并打开沸腾炉炉门和锅炉所有人孔加强降温，3月20日持续进行吹扫降温工作。3月21日，锅炉灰斗内温度降至29度左右后，郑州精诚公司项目负责人苏XX在办理了动火、受限空间等作业的审批手续，与东立公司共同完成施工条件确认并签字后，组织施工人员进入1号至5号灰斗采用冲击钻等工具拆除灰斗浇筑料及耐火砖，施工持续至3月22日上午7时。

3月22日上午8时，郑州精诚公司办理相关手续后，安排耿XX、陈XX、秦XX3人一组，对1号灰斗内壁焊接锚固钉组，耿XX进入灰斗内部，在方木和木板搭建的简易作业平台上焊V型钉、钢筋，陈XX在灰斗外部人孔处监护，秦XX在灰斗外部辅助施工。13时23分，施工处传出一声轰响，有粉尘从1号灰斗和2号灰斗之间人孔、前侧水冷壁人孔和1号灰斗前侧破损处冒出，郑州精诚公司人员从人孔查看，灰斗内部都是粉尘看不清楚，于是向耿XX喊话，耿XX回应说有灰掉落下来把他埋到了腰部，郑州精诚公司人员赶紧拉绑在耿XX身上的安全绳，拉不动。

（二）事故救援情况

灰斗上方落灰后，郑州精诚公司安排秦XX、范XX等3人戴上安全帽、防尘口罩，系好安全带、安全绳，带上空气呼吸器进入1号灰斗清理耿XX身上的灰，同时，东立公司人员过来帮忙，从1号灰斗底部排灰，进行施救。13时58分，众人合力将耿XX从灰斗人孔救出，东立公司拨打120救护，并对耿XX进行简单急救后，用皮卡车送往医院。在金江镇阿基鲁社区门口与救护车汇合，将耿XX转移到救护车上送往攀枝花市中西医结合医院进行抢救。16时26分，医院宣布抢救无效死亡，死亡原因为暴露于人为原因的过热环境下。

14时左右，东立公司向国家钒钛高新区应急管理局报告了事故简要情况，市应急管理局、市市场监管局、国家钒钛高新区管委会、国家钒钛高新区应急管理局、市市场监管局钒钛高新区分局接报后，相关人员立即赶赴事故现场进行查看，并对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。

（三）事故善后情况

耿XX死亡后，郑州精诚公司与其家属于2025年4月5日协商达成一致并签订了赔偿协议，一次性给予家属赔偿。善后工作处置妥善，没有造成负面影响。

四、相关负有安全监管职责部门的履职情况

（一）国家钒钛高新区应急管理局

2025年以来，国家钒钛高新区应急管理局牵头负责园区安全生产工作，分别在1月14日、2月28日组织召开安全生产调度会，部署近期安全工作，东立公司均有参加。制定了2025年度安全生产监督检查计划、节后企业复工复产安全、停产检维修期间安全管理、有限空间安全生产、加强动火作业申报（备案）等安全生产专项文件，下发给企业，指导并督促企业开展重点领域安全生产工作。通过微信向企业发送外委外包、复工复产、事故警示、风险提示等安全信息16条。利用安全风险智能化管控平台对企业双重预防机制落实情况进行监管。2024年至今对东立公司开展现场安全检查12次。

（二）国家钒钛高新区科技创新和经济发展局

国家钒钛高新区科技创新和经济发展局开展了今冬明春重大事故隐患排查整治、“迎两节 保两会”及春节后企业复工复产、企业倒班宿舍排查等专项整治工作。

(三)市市场监管局钒钛高新区分局

市市场监管局钒钛高新区分局组织开展了治本攻坚三年行动、今冬明春安全生产“百日攻坚”专项行动和“迎两节 保两会”安全等专项整治工作，2024年至今，市市场监管局及市市场监管局钒钛高新区分局对东立公司开展现场安全检查3次。

五、事故原因及性质

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、询问有关当事人、专家技术分析等调查方式，认定本次事故发生的原因及性质如下：

（一）直接原因

在施工过程中，沸腾炉出口烟道附着的温度较高的灰渣突然掉落，将正在锅炉1号灰斗内施工的人员腰部以下掩埋，高温灼烫死亡，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.沸腾炉出口烟道人孔两侧（后侧）炉墙及左右侧靠后炉墙附着有灰渣，根据调阅的沸腾炉出口烟道烟温数据显示，在事故发生时，沸腾炉出口烟道烟温还有约159.62℃。同时，郑州精诚公司在2025年3月21日至3月2日对锅炉1#—5#灰斗耐火材料拆除过程中，采用了震动较大的冲击电钻，造成沸腾炉出口烟道附着的灰渣松动，增加掉落的风险。

2.郑州精诚公司作为外包项目的安全管理责任主体单位，安全生产主体责任落实不到位，对有限空间作业危险危害因素辨识不足，安全防范意识不强。未有针对性的开展突发事件应急演练，应急处置措施准备不充分。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，郑州精诚新材料有限公司“3·22”事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据安全生产法律、法规规定，对事故责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

（一）建议给于行政处罚的单位

郑州精诚新材料有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对有限空间作业环境的评估、存在的危险因素的分析以及消除和控制危险的措施不全面、不彻底，是本次事故责任单位。其行为违反了《四川省有限空间作业安全管理规定》（省政府令第366号）第二十一条的规定，建议由国家钒钛高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，给予行政处罚。

（二）建议给于行政处罚的人员

1.韩X强，男，郑州精诚公司实际控制人，负责公司全面工作。对企业的安全风险分级管控和隐患排查治理职责履行不到位，对事故发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由国家钒钛高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，给予行政处罚。

2.苏XX，男，郑州精诚公司锅炉灰斗内衬维修项目负责人，负责现场安全管理工作。组织开展有限空间作业危险源辨识和评估不全面、不彻底，对本单位的安全生产状况检查以及排查生产安全事故隐患不到位，对事故发生负有重要管理责任。其行为违反了《四川省有限空间作业安全管理规定》（省政府令第366号）第二十一条和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）项的规定，建议由国家钒钛高新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予行政处罚。

（三）不予问责建议

1.攀枝花东立新材料有限公司制定有安全生产全员责任制，安全生产规章制度健全，建立了安全风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制。该企业对承包公司资质能力审查符合要求，按规定与郑州精诚公司签订了安全生产协议、组织郑州精诚公司开展了安全交底、培训和考试，对外委外包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现的安全问题及时督促整改，相关人员履职到位，建议不予问责。

2.本次事故中国家钒钛高新区应急管理局、国家钒钛高新区科技创新和经济发展局、市市场监管局钒钛高新区分局依法履行了监管职责，履职到位，建议不予问责。

（四）刑事移交情况

本次调查中未有符合移送刑事调查条件的人员情形。

七、事故防范和整改措施建议

（一）郑州精诚新材料有限公司要深刻吸取本次事故教训，牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，切实落实安全生产主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《四川省有限空间作业安全管理规定》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，健全风险防范化解机制，提高事故防范意识。一是开展全员有限空间作业事故警示学习教育，对照此次事故暴露出的问题进行排查治理，重点要对有限空间等特殊作业的制度、操作规程等制定、落实、检查、考核情况进行系统梳理，举一反三，对有限空间等特殊作业持续开展专项整治；二是要构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对有限空间等特殊作业安全风险进行全面辨识，并制定有针对性的管控措施，提升企业本质安全。三是加强员工培训教育，制订实施针对性和实用性的培训方案，加强员工岗位安全操作规程教育培训工作，提高员工对安全风险的辨识和防范能力，同时，定期组织应急救援演练，提升作业人员相应的应急救援知识和能力，坚决杜绝类似事故再次发生。

（二）国家钒钛高新区管委会及相关职能部门要痛定思痛，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚持底线思维，认真贯彻落实上级安全生产工作部署，加强对所辖行业、领域的外委外包、动火和有限空间作业安全监督管理工作，落实“三管三必须”要求，强化对外委外包、动火和有限空间作业安全监管，加强作业人员安全教育，从源头进行治理，防止类似事故再次发生。

攀枝花钒钛高新技术产业开发区应急管理局

                                                                              2025年9月7日