钛海科技后处理厂房维修项目“4·17”高处坠落事故调查报告

　　2021年4月17日15时50左右,由四川吉鑫宏建筑工程有限公司承建施工的钛海科技后处理厂房维修项目发生一起高处坠落事故，致一人死亡，直接经济损失约130万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省安全生产条例》等有关法律、法规的规定，按照《攀枝花市人民政府关于同意授权钒钛高新区管委会对辖区一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔2020〕9号）文件规定，攀枝花钒钛高新技术产业开发区管理委员会成立了由应急管理与生态环境局牵头，其他相关部门参加的事故调查组，并聘请有关专家参与事故技术原因分析，全面开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故时间：2021年4月17日15时50左右

　　（二）事故地点：攀枝花市钛海科技有限责任公司

　　处理厂房

　　（三）事故类别：高处坠落

　　（四）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡

　　（五）直接经济损失：约130万元

　　（六）事故单位情况

　　四川吉鑫宏建筑工程有限公司（以下简称吉鑫宏公司），系攀枝花市钛海科技有限责任公司后处理厂房维修项目施工单位。法定代表人：唐明波，统一社会信用代码：91510400MA6805LJ8U。经营范围：住宅房屋建筑；房屋建筑工程；市政公用工程；桥梁工程；隧道工程；机电工程；节能环保工程施工；电力工程施工；太阳能发电工程；土石方工程服务；飞机跑道工程建筑；地基基础工程；钢结构工程；建筑工程；建筑机电安装工程建筑幕墙工程；模板脚手架工程；起重设备安装工程；预拌混凝土工程；公路工程建筑；公路交通工程；公路路基工程；公路路面工程；城市及道路照明工程；水利水电工程；网络、通讯工程；河湖整治工程；机场场道工程；海洋石油工程；水利水电机电安装工程；矿山工程；防水防腐保温工程；输变电工程；通信工程；石油化工工程；古建筑工程；园林绿化工程施工；电子与智能化工程；消防设施工程；电力工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2020〕002058，有效期：2020年2月25日至2023年2月25日。建筑业企业资质证书：建筑工程施工总承包叁级（2021-02-19）、地基基础工程专业承包叁级（2020-01-06）、钢结构工程专业承包叁级（2020-01-06）、施工劳务不分等级。

　　（七）相关单位情况

　　攀枝花市钛海科技有限责任公司（以下简称钛海公司），系攀枝花市钛海科技有限责任公司后处理厂房维修项目业主单位。法定代表人：赵国民，统一社会信用代码：915104007939717113，经营范围：钛白粉、钛渣生产；计算机软件设计制作；钛白粉、钛渣研发及技术咨询服务；进出口贸易机械设备租赁、场地租赁，钛白粉、钛渣生产技术开发、咨询、转让。（国家法律法规禁止的除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　二、事故发生经过及事故救援情况

　　（一）事故发生经过。

　　2021年4月17日下午，钛海公司设备工程部助理兼安全员刘文武（死者）到生产现场正常开展日常巡查、检查工作，途经由吉鑫宏公司进行建设安装的后处理厂房维修区域，现场正在进行吊装作业。15点50左右，吊装指挥刘某辉正在指挥吊装，将压力机挡板从一层平台吊往三层平台，在压力机挡板吊至距离三层平台1.0米左右时，刘文武从楼梯口绕行至吊装区域，推动原本盖在设备预留孔（孔径700毫米）上的托盘，不慎从设备预留孔失足坠落，导致其受伤。

　　（二）事故救援和报告情况

　　事故发生后，吉鑫宏公司现场监护人唐某于15点52分拨打了120急救电话，并通知钛海公司调度，调度接到电话通知后，立即上报钛海公司管理人员，当天当班负责人顾某及其他相关人员立即赶赴事发现场，组织现场人员停止作业并对事故现场进行保护。16点12分，救护车赶至事故现场，将伤者刘文武送往攀枝花市中西医结合医院进行救治。

　　钛海公司于17时26分以手机电话的方式将事故情况上报给钒钛高新区管委会、应急生态局。18时01分，伤者刘文武经医院抢救无效宣布死亡。

　　（三）善后处理情况

　　事故发生后，钒钛高新区管委会高度重视，一是应急管理与生态环境局领导立即赶赴现场，指导开展善后处理工作，要求事故单位积极配合相关部门开展善后处理，安抚死者家属、协商赔偿、维稳等工作；二是对事故现场进行勘察，并对相关资料进行封存；三是要求企业立即停止生产经营，做好现场围闭和保护现场等工作要求；四是成立事故调查组，按照事故调查处理“四不放过”原则开展调查。

　　三、事故发生的原因

　　事故调查组依法对事故现场进行了勘查，及时提取了相关证据材料，对事故相关人员进行了调查询问，经过分析讨论，认定了事故原因和性质。

　　（一）直接原因

　　刘文武安全意识淡薄，安全风险防范意识差，违章操作，在未佩戴安全带的情况下违规推动设备预留孔上防坠落的托盘，对现场安全情况疏于观察，未能辨识现场存在的安全风险，踩空发生坠落，是导致本次事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1. 吉鑫宏公司未严格落实主体责任，现场安全管理不力，未在存在安全风险的区域设置安全警示标识；安全生产责任制落实不到位，现场日常安全生产统一协调、管理不到位，监督不力，施工作业区域操作平台存在防护栏施工不完整、多处孔洞未设置安全盖板、施工作业区域未设置安全警示标识等多项隐患，是导致这起事故发生的主要原因。

　　2.吉鑫宏公司主要负责人李某，事故当天未在现场，未认真履行安全生产管理职责，未及时检查、督促消除现场存在的生产安全事故隐患，是导致这起事故的次要原因。

　　3.吉鑫宏公司安全员邓某，安全管理职责未履行到位，对现场存在的安全风险辨识不到位，未及时告知进入施工现场人员施工作业区域存在的安全风险，未及时阻止进入施工现场人员的不安全行为，是导致这起事故的次要原因。

　　4.吉鑫宏公司现场监护人唐某，现场管护不到位，没有及时发现和制止现场作业人员的违章、违规行为，是导致这起事故的次要原因。

　　5. 攀枝花市钛海科技有限责任公司当班安全负责人顾某安全生产职责履职不到位，未督查、检查现场的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致这起事故的次要原因。

　　6. 攀枝花市钛海科技有限责任公司安全管理人员黄某军对施工现场安全监管不到位，未及时发现并督促施工单位对施工作业区域操作平台存在的多处安全隐患进行整改，是导致这起事故的次要原因。

　　四、事故性质

　　鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理建议

　　调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据有关法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

　　（一）建议给予行政处罚的单位

　　四川吉鑫宏建筑工程有限公司。安全生产责任制落实不到位，对施工现场的日常安全生产统一协调、管理不到位，监督不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定。

　　（二）建议给予下列人员行政处罚

　　1.刘文武，男，攀枝花市钛海科技有限责任公司设备部助理兼安全员。安全意识淡薄，安全风险防范意识差，违章操作，违规推动设备预留孔上的托盘，对现场安全情况疏于观察，未能辨识现场存在的安全风险，踩空发生坠落。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，对本次事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

　　2.李某，男，四川吉鑫宏建筑工程有限公司现场负责人（项目经理），全面负责施工现场管理。事故当天未在现场，未认真履行安全生产管理职责，日常安全管理不到位，操作平台防护栏施工不完善，多出孔洞未设置安全盖板（或防护栏），施工作业区域未设置安全警示标识，未及时消除现场存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责”，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十罚款”之规定。

　　3.邓某，男，四川吉鑫宏建筑工程有限公司安全员，负责施工现场安全管理。现场安全风险辨识不到位，未及时告知非作业人员施工作业区域存在的安全风险和制止其进入施工区域。其行为违法了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业时应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案”的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项之规定。

　　4.唐某，男，四川吉鑫宏建筑工程有限公司现场监护人，负责施工作业过程中安全监护。安全管理职责未履行到位，现场管护不到位，没有及时发现和制止现场作业人员的违章、违规行为。其行为违法了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款“发现从业人员违章作业时应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人。”的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项之规定。

　　5.顾某，男，攀枝花市钛海科技有限责任公司副总经理，当班安全负责人。安全管理职责未履行到位，未安排专人现场监护，确保现场人员遵守操作安全规程和落实安全措施。其行为违反了《四川省安全生产条例》第三十五条第一款“从事起重、爆破、登高架设、基坑开挖、边坡砌筑、钻探等危险作业应当事先制定安全措施，并由生产经营单位安排专人现场监护，确保遵守操作安全规程和落实安全措施”的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项之规定。

　　6.黄某军，男，攀枝花市钛海科技有限责任公司安全环保部部长，当班安全管理人员。安全管理职责未履行到位，事故当天未及时发现并制止现场从业人员的违章行为，其行为违法了《四川省安全生产条例》第五十八条第二款“生产经营单位的安全生产管理人员应当每日按规程对本单位安全生产管理制度的执行情况、安全生产状况进行例行监督检查。发现从业人员违章作业时应当及时制止或纠正，对检查中发现的安全生产问题，应当立即予以处理，不能处理的，应当及时报告有关负责人，接到报告的有关负责人应当对已经发现的事故征兆、隐患立即采取措施，防止事故发生。检查及处理情况应当记录在案”的规定，对事故发生负有管理责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第二项之规定。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                

　　六、事故防范和整改措施

　　1. 四川吉鑫宏建筑工程有限公司要深刻吸取这起事故的教训，认真落实企业安全生产主体责任，加强对高处作业、动火作业、受限空间作业、临时用电等特殊作业的安全管理，完善特殊作业管理，并严格执行相关法律、法规、标准、规范、企业制度等要求。

　　2. 四川吉鑫宏建筑工程有限公司进行全面的风险辨识，根据风险辨识结果，制定应采取的安全防护措施，并对员工进行针对性培训、考核，提高员工安全意识。

　　3. 四川吉鑫宏建筑工程有限公司要加强对施工现场安全管理，全面排查安全生产事故隐患，严格按照规定和要求施工，确保施工安全。

　　4.四川吉鑫宏建筑工程有限公司在事故调查结案后一个月内，制作完成事故警示教育片，加强安全生产警示教育，并报至钒钛高新区安委会办公室。

　　钛海科技后处理车间维修项目“4.17”高处坠落事故调查组   

　　2021年8月4日